Avances en el manejo del dolor postoperatorio en cirugía laparoscópica
Autora principal: Carolina María Gómez Rojas
Vol. XX; nº 10; 504
Advances in pain management following laparoscopic surgery
Fecha de recepción: 21 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 14 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 504
Autores:
Carolina María Gómez Rojas. Médica General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-3525-7514
Juan Luis Cordero Menéndez. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0009-9094-2336
Diana Jimena Vargas Arce. Médica General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0004-5429-9260
Luis Carlos Robles Azofeifa. Médico General. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0000-9484-5124
María Isabel Baltodano González. Médica General. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. https://orcid.org/0009-0001-0976-482X
Resumen:
La cirugía laparoscópica, mínimamente invasiva, ha revolucionado la práctica quirúrgica reduciendo el dolor postoperatorio, estancias hospitalarias y los tiempos de recuperación así como las complicaciones. Aun así el manejo adecuado del dolor sigue siendo esencial para una recuperación adecuada y satisfacción del paciente. En este artículo se revisan las estrategias más recientes y cambiantes para manejo de dolor en el postoperatorio de cirugías laparoscópicas. El enfoque será analgesia multimodal, técnicas de anestesia regional, terapias sistémicas que no involucren opiáceos y los protocolos de recuperación acelerada después de cirugía o ERAS por sus siglas en inglés. En los últimos años ha habido un cambio en paradigma sobre manejo del dolor que avanza hacia técnicas y manejos sin el uso de opiáceos utilizando agentes novedosos como dexmedetomidina, lidocaína intravenosa y gabapentinoides. Estrategias centradas en el paciente aseguran un mejor manejo y reducción de dolor y complicaciones postoperatorias. Esta revisión se enfocará en la revisión de descubrimientos novedosos para manejo de dolor postoperatorio e identificar las mejores prácticas y áreas que necesitan más investigación.
Palabras clave:
Cirugía laparoscópica, Dolor postoperatorio, Analgesia multimodal, Protocolos de recuperación acelerada después de la cirugía.
Abstract:
Minimally invasive laparoscopic surgery has revolutionized surgical practice, reducing postoperative pain, hospital stays, recovery times, and complications. However, adequate pain management remains essential for proper recovery and patient satisfaction. This article reviews the most recent and evolving strategies for postoperative pain management following laparoscopic surgery. The focus will be on multimodal analgesia, regional anesthesia techniques, non-opioid systemic therapies, and ERAS (Accelerated Recovery After Surgery) protocols. In recent years, there has been a paradigm shift in pain management, moving toward opioid-free techniques and approaches using novel agents such as dexmedetomidine, intravenous lidocaine, and gabapentinoids. Patient-centered strategies ensure improved management and reduction of postoperative pain and complications. This review will focus on reviewing novel discoveries in postoperative pain management and identifying best practices and areas in need of further research.
Keywords:
Laparoscopic surgery, postoperative pain, multimodal analgesia, regional anesthesia, ERAS.
Metodología:
Esta revisión bibliográfica se realizó utilizando una búsqueda sistemática en PubMed, ScienceDirect, Medline, Embase, Cochrane Library, and Google Scholar. para estudios publicados entre 2020 y 2025. Utilizando palabras clave como «cirugía laparoscópica», «dolor post-operatorio». «Analgesia multimodal,» «anestesia regional,» » recuperación óptima.» Los criterios de inclusión fueron estudios con revisión por pares, estudios randomizados, revisiones sistemáticas y meta análisis relacionados a pacientes adultos sometidos a cirugías laparoscópicas. Se seleccionaron artículos en función de su relevancia, calidad metodológica y relevancia clínica. Las referencias seleccionadas se realizaron basado en su impacto y actualidad para ofrecer una visión general enfocada pero completa de los recientes avances en este campo.
Introducción:
La cirugía laparoscópica ha revolucionado la práctica quirúrgica minimizando el trauma, reduciendo estancia hospitalaria y acelerando los periodos de recuperación. A pesar de estas ventajas, el dolor postoperatorio sigue siendo un desafío, especialmente en las etapas tempranas de recuperación. Las terapias tradicionales centradas en opiáceos se asocian a efectos secundarios como náusea, sedación y potencial para dependencia si no son utilizados de forma adecuada. Actualmente se ha tratado de implementar terapias libres de opiáceos para el manejo de dolor postoperatorio, como la analgesia multimodal, anestesia renional, agentes analgesicos sistémicos no-opiaceos. Esta revisión consolida hallazgos recientes para ofrecer una comprensión integral de las mejores prácticas actuales para el manejo del dolor postoperatorio en procedimientos laparoscópicos.
Discusión:
Analgesia Multimodal (AMM):
La analgesia multimodal implica el uso de diferentes clases de fármacos para actuar sobre diversas vías del dolor. demostraron que la MMA que incorpora AINE, acetaminofén y gabapentinoides redujo las puntuaciones de dolor y el consumo de opioides tras la colectomía laparoscópica. De igual manera, se han destacado los beneficios de los regímenes sin opioides para mejorar la recuperación y reducir las complicaciones. Una revisión sistemática reciente confirmó la eficacia de los protocolos de MMA en diversos procedimientos laparoscópicos, lo que respalda la individualización de los regímenes según factores quirúrgicos y específicos del paciente (1, 2).
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES):
Los AINES y el paracetamol son fármacos de primera línea, estos reducen la inflamación y el dolor somático. El uso preoperatorio de inhibidores de la COX-2 reduce la necesidad de opioides postoperatorios hasta en un 40%(1). En un estudio realizado por Hebei Medical University comparó el uso de analgesia multimodal pre y post operatoria en la cual se implementaron bloqueos regionales con ropivacaína, dexmedetomidine y oxicodona. Se concluyó que la analgesia multimodal y especialmente preoperatoria significativamente redujo el dolor postoperatorio, alteraciones gastrointestinales y delirium en pacientes que se sometieron a procedimientos laparoscópicos complejos (3).
Anestésicos Locales:
Infiltración en los sitios de inserción de los trocares con levobupivacaína, se prefiere por su larga duración, reduce el dolor en la pared abdominal, en procedimientos prolongados se vio que la infiltración al inicio y al final de la cirugía tuvo los mejores resultados. El uso intraperitoneal de anestésicos locales (IPLA) para el manejo postoperatorio en cirugía laparoscópica mostró reducción de dolor visceral y dolor referido al hombro post laparoscopia el cual se atribuye al bloqueo de terminaciones nerviosas que se activan por la irritación peritoneal causada por el neumoperitoneo (4). IPLA es una valiosa estrategia subutilizada que reduce dolor postoperatorio en cirugías laparoscópicas, especialmente cuando se ajusta a la duración del procedimiento y mecanismos del dolor.
Terapias adyuvantes:
Los adyuvantes como la dexmedetomidina, la ketamina y los gabapentinoides mejoran la eficacia analgésica. Varga et al. demostraron un mejor control del dolor y una reducción de la necesidad de opioides con dexmedetomidina intraoperatoria. Sus propiedades sedantes y ansiolíticas mejoran aún más la experiencia perioperatoria (5).
Según Peng et at., los gabapentinoides, como la gabapentina, reduce el dolor postoperatorio en comparación con placebo (P<0.5) especialmente cuando se utilizan en las primeras 24h. El uso de Gabapentina redujo el uso de opiáceos en el posoperatorio en un 20 a 50%, lo cual reduce los efectos secundarios del uso de opiáceos. (5, 6).
Técnicas de Anestesia Regional:
Bloqueos del plano transverso del abdomen (TAP):
Bloqueos TAP guiados por ultrasonido son efectivos para alivio del dolor somático de la pared abdominal anterolateral cuando se bloquean las raíces nerviosas de T6 a L1. Estos bloqueos reducen el uso de opiáceos significativamente cuando se combina con AMM, se han reportado reducciones de hasta 40%. Su limitación más importante es que el bloqueo provee analgesia durante 6 a 12 hrs, se puede utilizar infusiones o bupivacaína liposomal para extender la duración pero esto requiere más estudios. Los bloqueos TAP son un componente valioso que forma parte de analgesia multimodal para cirugías abdominales, ofrece alivio de dolor somático y reduce el uso de opiáceos y sus efectos secundarios. Aunque se deben hacer más investigaciones para mejorar técnicas como el uso de catéteres y explorar combinaciones con otros tipos de analgesia regional, su seguridad y eficacia los hace excelentes opciones para utilizar de forma rutinaria. (7)
Bloqueo del plano erector de la columna:
Es un bloqueo interfascial en el que se aplican anestésicos locales en un plano profundo sobre apófisis transversa anterior al músculo erector de la espina, sitio anatómico donde se encuentra la bifurcación de los ramos dorsal y ventral de las raíces nerviosas espinales, el cual disminuye el dolor visceral por un 45% en cirugías del abdomen superior (8).
Técnicas libres de Opiáceos:
Analgesia controlada por el paciente (PCA):
Consiste en una mini bomba de infusión que permite administrar dosis a demanda, continuas o combinadas de variaciones analgésicas en respuesta a la terapia, lo que permite controlar significativamente el dolor. (10) PCA provee mejor manejo del dolor que métodos que no son controlados por el paciente, especialmente en las primeras 24 a 48 hrs postoperatorias. En una revisión de Cochrane se encontró diferencia en intensidad de dolor estadísticamente significativa con disminución de intensidad objetivizada por la escala análoga visual para dolor. Pacientes reportan 81% de satisfacción cuando se utilizan infusiones controladas por los mismos vrs 61% en comparación con métodos tradicionales. Aunque el uso de opiáceos aumentó en los grupos que utilizaron PCA estos usos no llevaron a aumento en dependencia ni extensión en estancias hospitalarias. En general, la PCA es una alternativa eficaz para el manejo del dolor postoperatorio, pero debe utilizarse con precaución para minimizar los efectos adversos (10, 11).
Combination Therapy:
La utilización de AINES con opiaceos reduce las dosis de opiáceos de 25 a 30%. Se deben implementar técnicas combinadas en las 24hrs del postoperatorio para lograr una mayor eficacia y duración de la reducción de dolor (3)
Intervenciones no farmacológicas
Protocolos de recuperación acelerada después de cirugía (ERAS):
representan un abordaje transformativo en el cuidado perioperatorio de pacientes con la meta de optimizar los resultados, acelerar recuperación y minimizar estancias hospitalarias. Se basa en intervenciones como educación y rehabilitación, promover el uso de técnicas mínimamente invasivas, protocolos de anestesia individualizada a cada paciente , fluidoterapia adecuada, ambulación temprana, nutrición estructurada y control óptimo del dolor para acelerar recuperación. Los protocolos ERAS acortan las estadías hospitalarias en promedio de 1.5 días mediante el uso de analgesia multimodal y movilización temprana (12,13)
Terapia cognitivo-conductual (TCC):
La TCC se ha investigado como intervención psicológica para aliviar el dolor posoperatorio. Una revisión sistemática y un metaanálisis recientes sintetizaron la evidencia de ensayos controlados aleatorizados para evaluar su eficacia. Las mejoras en el dolor fueron más notables en el postoperatorio a corto plazo (14).
Si bien la TCC mejoró los resultados postoperatorios tempranos, sus efectos a largo plazo sobre el alivio del dolor y la función articular siguen sin estar claros (14).
La TCC ofrece beneficios prometedores para el manejo del dolor posoperatorio y la mejora de la recuperación funcional en pacientes sometidos a una artroplastia articular. Su incorporación a las vías de recuperación mejorada puede optimizar los resultados al abordar tanto las dimensiones físicas como psicológicas de la recuperación (14).
Tecnologías Emergentes
Realidad Virtual (RV):
Los estudios de Payne et al. y Schrempf et al. Se estudió la viabilidad de incluir realidad virtual en un contexto perioperatorio y su eficacia en reducir el estrés emocional y físico. Ambos grupos encontraron que la integración de RV como complemento no farmacológico se asoció a una reducción significativa en escalas objetivas de dolor. El RV de tipo inmersivo demostró la mayor reducción de dolor. La intervención fue bien tolerada por los pacientes, con altas tasas de satisfacción y sin efectos adversos inmediatos. Por lo que llegaron a la conclusión que la RV puede ser una herramienta complementaria para el manejo del dolor agudo posterior a procedimientos laparoscópicos. (15,16).
La educación y la participación del paciente en las decisiones sobre el manejo del dolor mejoran la satisfacción y la adherencia terapéutica. Jensen et al. propusieron un marco para la toma de decisiones compartida, adaptado a los perfiles de riesgo individuales, que mejora la eficacia analgésica y reduce la sobremedicación (10).
Conclusiones:
En los últimos años se han producido avances significativos en el manejo del dolor postoperatorio tras la cirugía laparoscópica, con un fuerte énfasis en las estrategias multimodales que ahorran opioides. Estos enfoques combinan técnicas de anestesia regional (p. ej., bloqueos TAP), corticosteroides sistémicos no opioides y protocolos de recuperación Mejorada después de la Cirugía (ERAS) para optimizar la recuperación y minimizar el uso de opioides. Agentes como la dexametasona y métodos innovadores como la crioablación contribuyen a mejorar los resultados. Además, las intervenciones no farmacológicas, como la terapia cognitivo-conductual y las herramientas de salud digital como la realidad virtual (RV) y los sensores portátiles, ofrecen prometedoras vías para la atención personalizada. El cumplimiento de los protocolos ERAS es crucial para mejorar los resultados del paciente. Las investigaciones futuras deben centrarse en perfeccionar estas estrategias para abordar las diversas necesidades de los pacientes y explorar los beneficios a largo plazo, garantizando así que la atención posoperatoria siga evolucionando hacia modelos más efectivos y centrados en el paciente.
Referencias:
1. Rodríguez H, Rojas I, Garita M, et al. Evaluación de la analgesia multimodal en cirugía laparoscópica. Acta Med Costarricense. 2022;64(2):81–87. Available from: https://www.binasss.sa.cr/abr22/8.pdf
2. Sun Z, Liu C, Huang L, et al. The efficacy of preemptive multimodal analgesia in elderly patients undergoing laparoscopic colorectal surgery: a randomized controlled trial. Sci Rep. 2024;14:25438. doi:10.1038/s41598-024-75720-7
3. Gupta A, Kaur S, Singh H. Opioid-sparing strategies for perioperative pain management. J Pain Res. 2022;15:345–356.
4. Boddy AP, Mehta S, Rhodes M. The effect of intraperitoneal local anesthesia in laparoscopic cholecystectomy: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2006 Sep;103(3):682-8. doi: 10.1213/01.ane.0000226268.06279.5a
5. Kaye AD, Chernobylsky DJ, Thakur P, Siddaiah H, Kaye RJ, Eng LK, Harbell MW, Lajaunie J, Cornett EM. Dexmedetomidine in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Protocols for Postoperative Pain. Curr Pain Headache Rep. 2020 Apr 2;24(5):21. doi: 10.1007/s11916-020-00853-z
6. Peng PW, Wijeysundera DN, Li CC. Use of gabapentin for perioperative pain control — a meta-analysis. Pain Res Manag. 2007 Summer;12(2):85-92. doi: 10.1155/2007/840572
7. McEvoy MD, Scott MJ. Transversus abdominis plane block for abdominal surgery. Reg Anesth Pain Med. 2023;48(1):45–56.
8. Barsaa M, Filyk O. Erector spinae plane block versus local infiltration anaesthesia for transforaminal percutaneous endoscopic discectomy: A prospective randomised controlled trial. Rev Esp Anestesiol Reanim (Engl Ed). 2023. doi:10.1016/j.redar.2023.12.1336
9. Pharmacy (Basel). Exploring the role of pharmacists in patient-centered care. Pharmacy (Basel). 2022;10(1):22. doi:10.3390/pharmacy10010022
10. Patient-controlled opioid analgesia versus non-patient-controlled opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2022. doi:10.1002/14651858.CD003348.pub3
11. Liu SS, Urman RD. Patient-controlled analgesia in laparoscopic surgery. Anesth Clin North Am. 2025;34(2):89–101.
12. Kehlet H, Joshi GP. Enhanced Recovery After Surgery: Current Controversies and Concerns. Anesth Analg. 2017 Dec;125(6):2154-2155. doi: 10.1213/ANE.0000000000002231. PMID: 29190219.
13. Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A, et al. Adherence to the ERAS protocol and outcomes after colorectal surgery. Br J Surg. 2022;109(1):68–75. doi:10.1002/bjs.11477
14. Oostvogels L, et al. Cognitive behavioral therapy achieves better benefits in relieving postoperative pain and improving joint function: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Sci. 2023;28(1):22–31. doi:10.1016/j.jos.2023.01.007
15. Payne, O., Smith, V., Rolnik, D.L. et al. Virtual reality and its use in post-operative pain following laparoscopy: a feasibility study. Sci Rep 12, 13137 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-17183-2
16. Schrempf, M.C., Petzold, J., Petersen, M.A. et al. A randomised pilot trial of virtual reality-based relaxation for enhancement of perioperative well-being, mood and quality of life. Sci Rep 12, 12067 (2022). https://doi.org/10.1038/s41598-022-16270-8
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