Avances en terapias quirúrgicas para el cáncer de páncreas: impacto en la supervivencia
Autora principal: Danaí María Rojas Obando
Vol. XX; nº 12; 752
Advances in surgical therapies for pancreatic cancer: impact on survival
Fecha de recepción: 21 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 25 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 12 – Segunda quincena de Junio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 12; 752
Autores:
Danaí María Rojas Obando, Médico Cirujano, Cirugía General, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica
Josué Carlos Murillo Rodríguez, Médico Cirujano, Cirugía General, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica
Paola Trejos Cortés, Médico Cirujano, Cirugía General, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica
Manuel Andrés Guzmán Ampie, Médico Cirujano, Cirugía General, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica
Alexa Dayann Ledezma Montero, Médico Cirujano, Cirugía General, Hospital San Rafael, Alajuela, Costa Rica
Resumen:
El cáncer de páncreas es reconocido como una de las neoplasias malignas más mortales, que se caracteriza por una tasa de mortalidad significativa debido a su propensión al diagnóstico en etapas avanzadas. La intervención quirúrgica sigue siendo la piedra angular del tratamiento, especialmente cuando se combina con la quimioterapia sistémica, ya que es la única oportunidad de prolongar la supervivencia. Los avances en las metodologías quirúrgicas, incluida la resección multivisceral y los enfoques mínimamente invasivos, han transformado las neoplasias que antes eran irresecables en casos operables. Además, las terapias neoadyuvantes han aumentado la frecuencia de las resecciones y han mejorado el pronóstico, especialmente en el caso de las personas con tumores localmente avanzados o que se pueden resecar marginalmente. A pesar de estos avances, la recurrencia de la enfermedad sigue siendo un desafío y las estadísticas de supervivencia siguen siendo limitadas, lo que subraya la necesidad de enfoques terapéuticos innovadores. La consolidación de los procedimientos quirúrgicos pancreáticos en centros médicos especializados ha demostrado una reducción de la mortalidad quirúrgica, lo que aumenta la seguridad y la eficacia de las intervenciones quirúrgicas. A medida que vaya evolucionando la comprensión de la biología tumoral y el microentorno tumoral, se prevé que la llegada de las terapias personalizadas mejorará aún más los resultados clínicos. No obstante, es imprescindible continuar con los esfuerzos de investigación para refinar las tasas de supervivencia y mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados.
Palabras clave:
cáncer de páncreas, cirugía, quimioterapia, resección, terapias neoadyuvantes, supervivencia.
Abstract:
Pancreatic cancer is acknowledged as one of the most lethal malignant tumors, characterized by a substantial mortality rate due to its inclination for diagnosis at advanced stages. Surgical intervention remains the fundamental pillar of treatment, particularly when augmented with systemic chemotherapy, as it constitutes the sole opportunity to extend survival. Progressions in surgical techniques, encompassing multivisceral resection and minimally invasive methodologies, have transformed previously unresectable tumors into operable cases. Furthermore, neoadjuvant therapies have heightened the incidence of resections and have enhanced prognosis, especially in individuals with locally advanced neoplasms or those who may be marginally resectable. Notwithstanding these advancements, disease recurrence persists as a formidable challenge, and survival statistics remain constrained, emphasizing the necessity for innovative therapeutic strategies. The consolidation of pancreatic surgical procedures in specialized medical institutions has evidenced a decrease in surgical mortality, augmenting the safety and efficacy of surgical interventions. As comprehension of tumor biology and the tumor microenvironment progresses, the emergence of personalized therapies is anticipated to further enhance clinical outcomes. However, it is imperative to persist in research endeavors to refine survival rates and elevate the quality of life of affected patients.
Keywords:
pancreatic cancer, surgery, chemotherapy, resection, neoadjuvant therapies, survival.
Introducción
El cáncer pancreático es reconocido como una de las neoplasias malignas más insidiosas y letales, que se caracteriza por una tasa de mortalidad notablemente elevada. Las proyecciones indican que, en un futuro próximo, esta patología podría convertirse en la segunda causa predominante de muertes relacionadas con el cáncer1. La gravedad de esta enfermedad se debe a su frecuente identificación en estadios avanzados, lo que restringe gravemente las vías terapéuticas disponibles y contribuye a un pronóstico desalentador2. A pesar de los avances en las modalidades de tratamiento, la intervención quirúrgica sigue siendo la piedra angular para lograr una posible cura, ya que ofrece la única oportunidad de prolongar la supervivencia, especialmente cuando se complementa con la quimioterapia sistémica3.
Las mejoras en las metodologías quirúrgicas, incluidas las técnicas mínimamente invasivas y las resecciones multiviscerales, han ampliado el alcance de la resección, lo que permite el tratamiento de tumores que antes se consideraban irresecables4. Además, la adopción de terapias neoadyuvantes ha mejorado las tasas de resección y ha mejorado los resultados de supervivencia, especialmente en personas con tumores localmente avanzados o en aquellos clasificados como resecables marginalmente5. No obstante, la incidencia de la recurrencia de la enfermedad sigue siendo significativamente alta y las tasas de supervivencia generales siguen siendo limitadas, lo que subraya la necesidad crítica de avanzar en las estrategias terapéuticas tanto quirúrgicas como sistémicas6.
El movimiento hacia la centralización de los procedimientos quirúrgicos pancreáticos en instituciones altamente especializadas ha demostrado su eficacia a la hora de disminuir la mortalidad quirúrgica y, por lo tanto, mejorar la seguridad y la eficacia de dichas intervenciones7. Además, a medida que evolucionen los conocimientos sobre la biología tumoral y el microambiente tumoral, se prevé que los enfoques de tratamiento personalizados mejoren aún más los resultados de los pacientes4. Si bien se han logrado avances notables en el tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas, la investigación continua sigue siendo imprescindible para mejorar tanto las tasas de supervivencia como la calidad de vida de los pacientes afectados8.
El objetivo principal de esta revisión es analizar los avances en las terapias quirúrgicas para el cáncer de páncreas, enfocándose en los aspectos clave relacionados con la resección quirúrgica, las técnicas mínimamente invasivas y las terapias adyuvantes. Se abordarán las metodologías quirúrgicas más recientes, como la pancreatoduodenectomía y la pancreatectomía distal, así como las estrategias de quimioterapia y radioterapia que mejoran las tasas de supervivencia. Además, se discutirán los factores pronósticos que influyen en los resultados postquirúrgicos, incluyendo la resecabilidad del tumor y la presencia de metástasis. Finalmente, se explorarán los avances en el tratamiento personalizado y las perspectivas futuras en la mejora de la supervivencia y calidad de vida de los pacientes con cáncer de páncreas.
Metodología utilizada en la elaboración de este manuscrito
Para la elaboración de este documento, se realizó un análisis bibliográfico descriptivo utilizando como base la selección de 40 trabajos que se consideraron que brindaban información relevante en la elaboración de la revisión bibliográfica. Los estudios que se escogieron en su mayoría tienen no más de 10 años de haber sido publicados, exceptuando algunos que se consideraron de gran valor para la realización del análisis. Los trabajos utilizados están en su mayoría escritos en inglés o español.
Para la recopilación de estos documentos utilizados, se realizó la búsqueda por medio de varias plataformas digitales, entre las cuales se incluyen: Elsevier, PubMed y Google Scholar y se utilizaron artículos de revistas académicas, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Para realizar la búsqueda, se usaron las palabras clave: cáncer de páncreas, cirugía, quimioterapia, resección, terapias neoadyuvantes, supervivencia.
Epidemiología del Cáncer de Páncreas
El cáncer de páncreas plantea un desafío mundial considerable, atribuible a su elevada tasa de mortalidad y a su pronóstico desfavorable. En 2019, se diagnosticaron aproximadamente 530.297 casos nuevos y se registraron alrededor de 531.107 muertes en todo el mundo, con una tasa de incidencia y mortalidad estandarizada por edad de 6,6 por 100 000 personas-año9. Las estadísticas sobre la incidencia y la mortalidad han mostrado una tendencia al alza constante, y las previsiones indican que se espera que la carga de esta neoplasia maligna se duplique de aquí a 206010. En los Estados Unidos, el cáncer de páncreas ocupa el cuarto lugar entre las principales causas de mortalidad inducida por el cáncer, con una tasa de supervivencia a cinco años que no supera el 10%11.
Los principales factores de riesgo relacionados con la cáncer de páncreas incluyen el tabaquismo, la obesidad, la diabetes, la pancreatitis crónica y la susceptibilidad genética, siendo el tabaquismo y la obesidad particularmente importantes debido a sus características modificables12,13. Esta neoplasia maligna suele diagnosticarse en estadios avanzados debido a su naturaleza asintomática y a la ausencia de metodologías eficaces de detección temprana14. A pesar de que la cirugía es la única opción curativa potencial, solo alrededor del 15% de las personas reúnen los requisitos para esta intervención11.
Los avances en las metodologías quirúrgicas, junto con la implementación de la quimioterapia y la radioterapia, han permitido mejorar las tasas de supervivencia, especialmente para los pacientes con cáncer localizado; sin embargo, el pronóstico mundial sigue siendo insatisfactorio, lo que subraya la urgente necesidad de diseñar estrategias más eficaces para la detección temprana y la prevención del cáncer de páncreas, con el objetivo de aliviar la creciente carga mundial de esta enfermedad15,16.
Diagnóstico del Cáncer de Páncreas
La identificación del cáncer de páncreas se basa predominantemente en las modalidades de diagnóstico por imágenes, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la ecografía endoscópica, y la biopsia se emplea con frecuencia para validar la histología del tumor17. La tomografía computarizada se considera el enfoque preferido, ya que facilita la evaluación de la relación entre la neoplasia y las estructuras vasculares vitales, una consideración fundamental para determinar la resecabilidad del tumor18. Por el contrario, la resonancia magnética resulta particularmente ventajosa para la detección de pequeñas metástasis hepáticas o tumores isodensos que pueden eludir la detección en la tomografía computarizada19. La ecografía endoscópica, que se utiliza con frecuencia junto con la aspiración con aguja fina, permite la adquisición de imágenes y muestras de tejido de alta resolución, lo que mejora la diferenciación entre el cáncer de páncreas y otras afecciones17.
A pesar de la disponibilidad de estas sofisticadas técnicas de diagnóstico, la identificación temprana del cáncer de páncreas sigue siendo problemática debido a su presentación asintomática durante las etapas iniciales y a la ausencia de protocolos globales estandarizados para su detección15. La delimitación entre tumores resecables e irresecables presenta desafíos importantes, ya que las imágenes de alta resolución son esenciales para evaluar el grado de afectación vascular. El diagnóstico preciso es indispensable para la planificación quirúrgica, dado que la resección representa la única intervención potencialmente curativa para el cáncer de páncreas19. La evaluación de la resecabilidad influye directamente en las estrategias terapéuticas, incluida la aplicación de terapias neoadyuvantes destinadas a aumentar la probabilidad de lograr la resección R0, lo que implica la extirpación completa del tumor con márgenes claros desprovistos de células malignas20. En consecuencia, la colaboración interdisciplinaria entre radiólogos, oncólogos y cirujanos es imprescindible para mejorar tanto la precisión del diagnóstico como la eficacia del tratamiento17.
Enfoques Quirúrgicos en el Cáncer de Páncreas
Pancreaticoduodenectomía (Cirugía de Whipple)
La pancreatoduodenectomía, comúnmente denominada cirugía de Whipple, representa una intervención quirúrgica muy compleja que se emplea principalmente para el tratamiento de las neoplasias localizadas en la cabeza del páncreas, junto con los tumores malignos que afectan a la ampolla de Vater y al conducto biliar distal21. Este abordaje quirúrgico requiere la extirpación de la cabeza pancreática, el duodeno, un segmento del conducto biliar, la vesícula biliar y, en ocasiones, una parte del estómago, seguida de la reconstrucción del tracto gastrointestinal22. El procedimiento de Whipple conlleva riesgos tanto inmediatos como prolongados, ya que presenta una tasa de morbilidad cercana al 52% y una tasa de mortalidad que puede ascender al 5% en los centros médicos competentes. Las principales complicaciones frecuentes son las fístulas pancreáticas, que se presentan en aproximadamente el 25% de los casos, junto con las infecciones y complicaciones asociadas al retraso en el vaciamiento gástrico21,23.
En los últimos tiempos, se han introducido avances en las técnicas quirúrgicas, como un enfoque centrado en las arterias y la disección sistemática del mesopáncreas, con el objetivo de mejorar los resultados oncológicos y, al mismo tiempo, mitigar las complicaciones posoperatorias y la mortalidad22.
Pancreatectomía distal
La pancreatectomía distal es el procedimiento quirúrgico designado para los tumores que se encuentran en el cuerpo y la cola del páncreas. Esta operación, que normalmente implica una esplenectomía, se correlaciona con una mayor incidencia de márgenes quirúrgicos positivos y tasas de supervivencia inferiores en comparación con la cirugía de Whipple22. Si bien la pancreatectomía distal se considera técnicamente menos compleja que el procedimiento de Whipple, no ofrece ventajas comparables en cuanto a la supervivencia, especialmente en lo que respecta a las tasas de resección R023.
Las técnicas laparoscópicas y asistidas por robot se están integrando progresivamente en ambos procedimientos quirúrgicos; sin embargo, las pruebas que respaldan su eficacia oncológica siguen siendo limitadas24. En términos generales, la selección de la técnica quirúrgica depende de la ubicación anatómica del tumor y del estado de salud general del paciente, y se prefiere la cirugía de Whipple para los tumores localizados en la cabeza del páncreas debido a su capacidad de resección curativa25.
Pancreatectomía total
La pancreatectomía total está indicada principalmente para las neoplasias avanzadas, como el adenocarcinoma ductal pancreático en estadio avanzado, en las que lograr una resección R0 es fundamental para mejorar las tasas de supervivencia. A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados posoperatorios, que han contribuido a obtener mejores resultados, la pancreatectomía total sigue asociada a importantes riesgos de morbilidad, incluida la insuficiencia endocrina y exocrina, que afectan negativamente a la calidad de vida de los pacientes y a sus perspectivas de supervivencia a largo plazo. La selección adecuada de los pacientes y una evaluación preoperatoria exhaustiva son esenciales para optimizar las ventajas de esta intervención quirúrgica26.
Cirugía mínimamente invasiva
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, que abarcan metodologías laparoscópicas y robóticas, han obtenido aceptación debido a sus beneficios en relación con la cirugía abierta. Estas ventajas incluyen la disminución de la pérdida de sangre, la reducción de las estancias hospitalarias y la aceleración de los períodos de recuperación, todo ello sin sacrificar los resultados oncológicos. El estudio DIPLOMA demostró que la pancreatectomía distal mínimamente invasiva es una alternativa segura y eficaz a la cirugía abierta para los pacientes con cáncer de páncreas resecable localizado en el cuerpo o la cola del páncreas, que presentan tasas comparables de resección radical y afectación de los ganglios linfáticos27. A pesar de estos avances, la implementación más amplia de técnicas mínimamente invasivas, particularmente en procedimientos complejos como la duodenectomía pancreática, sigue confinada a instituciones de alto volumen con cirujanos excepcionalmente capacitados debido a las complejidades técnicas y a la exigente curva de aprendizaje28.
En concreto, la cirugía robótica mejora la precisión y mitiga la morbilidad; sin embargo, su amplia aplicación se ve limitada por los elevados costos y la necesidad de una formación especializada. En general, si bien los enfoques mínimamente invasivos son bastante prometedores, se necesitan más ensayos controlados aleatorios e investigaciones a largo plazo para validar de manera exhaustiva su eficacia y seguridad en comparación con las técnicas quirúrgicas abiertas convencionales27.
Avances en el Manejo Quirúrgico del Cáncer de Páncreas
Los avances recientes en el tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas se han caracterizado por notables innovaciones tecnológicas y mejoras en la atención posoperatoria. La cirugía asistida por robot se ha convertido en un avance fundamental, ya que ofrece una mayor precisión y reduce las complicaciones en comparación con las técnicas quirúrgicas abiertas convencionales. Si bien esta modalidad mínimamente invasiva suele implicar una duración quirúrgica prolongada, se correlaciona con una reducción de las hemorragias y una menor duración de las hospitalizaciones, lo que la convierte en una alternativa prometedora para procedimientos como la duodenectomía pancreática29,30.
La incorporación de metodologías quirúrgicas guiadas por imágenes e imágenes intraoperatorias ha aumentado aún más la precisión de los procedimientos quirúrgicos, lo que facilita resecciones más precisas y, potencialmente, optimiza los resultados de los pacientes31. Además, los avances en las terapias adyuvantes posquirúrgicas han influido significativamente en los resultados del tratamiento, en particular mediante la implementación de protocolos de quimioterapia más eficaces, como los que incorporan gemcitabina, que se ha demostrado que mejoran tanto las tasas de supervivencia como la calidad de vida de los pacientes Los avances en las técnicas de radioterapia también han progresado, lo que permite una integración más fluida con los procedimientos quirúrgicos, amplificando así la eficacia del tratamiento32.
Se está estudiando la posibilidad de combinar las terapias inmunológicas con las intervenciones quirúrgicas para mejorar aún más los resultados, aunque estas estrategias requieren más investigación para comprobar su eficacia32. En cuanto al tratamiento de las complicaciones posoperatorias, se han logrado avances significativos, incluido el establecimiento de protocolos destinados a prevenir infecciones, fístulas y hemorragias, así como la introducción de programas quirúrgicos acelerados que facilitan una recuperación más rápida31. Estos avances subrayan la importancia de un enfoque multidisciplinario en el tratamiento del cáncer de páncreas, que combine las innovaciones quirúrgicas con las terapias complementarias para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes33. A pesar de estos avances, siguen existiendo desafíos considerables, en particular con respecto a la accesibilidad de estas nuevas tecnologías y el imperativo de realizar ensayos clínicos exhaustivos para validar la eficacia de las metodologías emergentes34.
Impacto de los Avances Quirúrgicos en la Supervivencia
Los avances recientes en las metodologías quirúrgicas y las terapias complementarias han influido sustancialmente en los resultados de supervivencia de las personas diagnosticadas con cáncer de páncreas, en particular las que se someten a resecciones quirúrgicas. La intervención quirúrgica sigue siendo la piedra angular fundamental para lograr una supervivencia prolongada en los pacientes con cáncer de páncreas localizado y resecable. Tras la resección, la mediana de supervivencia global oscila entre 28 y 54 meses, y en algunos casos las tasas de supervivencia a cinco años se acercan al 30%35,36. Se ha demostrado que la administración de quimioterapia adyuvante, especialmente con gemcitabina, mejora aún más la supervivencia y la calidad de vida general de estos pacientes37.
Por el contrario, los pacientes que se someten únicamente a quimioterapia muestran tasas de supervivencia notablemente reducidas, con una tasa de supervivencia a tres años de solo el 22,7%, en marcado contraste con el 39,7% observado en las personas que se han sometido a procedimientos quirúrgicos38. Los determinantes pronósticos que influyen en la supervivencia después de la cirugía incluyen la resecabilidad del tumor, la afectación de los ganglios linfáticos y la presencia de metástasis a distancia. Además, los biomarcadores, como el antígeno CA 19-9 y la relación neutrófilos/linfocitos, desempeñan un papel fundamental en la predicción de los resultados de supervivencia. Los niveles elevados de estos biomarcadores son indicativos de un peor pronóstico35.
Las innovaciones en las técnicas quirúrgicas, incluidas las metodologías mínimamente invasivas y las resecciones prolongadas, han mejorado tanto la resecabilidad como el tratamiento local de los tumores, elementos fundamentales para mejorar las tasas de supervivencia39. Sin embargo, a pesar de estos avances, el cáncer de páncreas persiste como una enfermedad sistémica, lo que subraya la necesidad de un enfoque de tratamiento multimodal que integre la cirugía, la quimioterapia y, en escenarios específicos, la radioterapia39.
La evolución continua de las intervenciones genéticas e inmunoterapéuticas tiene un potencial sustancial para aumentar aún más las tasas de supervivencia e influir positivamente en el pronóstico del cáncer de páncreas. Si bien las tasas de supervivencia siguen una trayectoria ascendente, se presta la misma atención al tratamiento de las complicaciones posoperatorias y a la mejora de la calidad de vida de los pacientes supervivientes6,37.
Desafíos y Futuro de la Terapia Quirúrgica en el Cáncer de Páncreas
El tratamiento quirúrgico del cáncer de páncreas encuentra varios obstáculos importantes, atribuibles principalmente a la limitada resecabilidad, a las elevadas tasas de recurrencia y a la presencia de metástasis a distancia. Se prevé que solo entre el 10 y el 20% de las personas posean tumores susceptibles de extirpación quirúrgica, lo que limita las oportunidades de realizar intervenciones curativas40. Además, la identificación de los pacientes que reúnen los requisitos para someterse a procedimientos quirúrgicos sigue siendo una tarea complicada, ya que los criterios convencionales de resecabilidad se modifican continuamente. Esto requiere un enfoque más matizado que tenga en cuenta tanto las características biológicas del tumor como las circunstancias únicas de cada paciente1.
Las investigaciones prospectivas se centran en el avance de las terapias dirigidas, la personalización de las metodologías quirúrgicas y el progreso del diagnóstico molecular, lo que podría mejorar notablemente el pronóstico de los pacientes. Estas estrategias facilitarían el descubrimiento de nuevas dianas terapéuticas y el perfeccionamiento de las modalidades de tratamiento existentes36. Además, se espera que la integración de las terapias neoadyuvantes con los enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos no solo aumente la eficacia de las intervenciones quirúrgicas, sino que también contribuya a mejorar las tasas de supervivencia de los pacientes36.
Conclusiones
Los avances recientes en las técnicas quirúrgicas y las terapias complementarias han mejorado notablemente el pronóstico de las personas afectadas por el cáncer de páncreas, en particular de las que se someten a resecciones quirúrgicas. Se ha demostrado que la combinación de la intervención quirúrgica con agentes quimioterapéuticos produce resultados positivos, sobre todo en lo que respecta a las tasas de supervivencia, especialmente con la aplicación de gemcitabina. Sin embargo, a pesar de estos avances, el tratamiento de la enfermedad sigue siendo un desafío debido a las elevadas tasas de recurrencia y a la aparición de enfermedades metastásicas. La implementación de procedimientos mínimamente invasivos y terapias neoadyuvantes ha demostrado la posibilidad de mejorar los resultados, aunque se necesitan más investigaciones para comprobar su eficacia a largo plazo. La consolidación de los procedimientos quirúrgicos en los centros médicos especializados y la personalización de los enfoques terapéuticos de acuerdo con las características biológicas del tumor son fundamentales para avanzar en la batalla contra esta neoplasia maligna. Las iniciativas futuras deberían tener como objetivo incorporar estrategias genéticas e inmunoterapéuticas para mejorar aún más la supervivencia de los pacientes y la calidad de vida en general.
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Declaración de buenas prácticas:
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Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.